Voornaam:
Achternaam:
Straatnaam:
Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Emailadres:
Telefoonnummer:
Bank-Gironummer:
Mijn donatie bestaat uit: ---Eenmalige stortingMaandelijkse stortingDriemaandelijkse stortingHalfjaarlijkse stortingJaarlijkse storting van €
Dit bedrag wordt: welniet met automatisch van mijn bank/giro rekening overgemaakt, met ingang van
Daar wij niet met acceptgiro’s werken, zouden wij het erg op prijs stellen, wanneer u AUTOMATISCH zou willen betalen. Dit moet u dan zelf even met uw bank regelen. Heel hartelijk dank voor uw hulp!
Wanneer u zich NIET elektronisch wilt aanmelden, maar een donatieformulier wilt afdrukken en versturen per post, klikt u dan HIER voor het donatieformulier.
Stichting KARIBU, Piksenweg 19A, 7645 BC Hoge Hexel
Hartelijk dank!