Word Donateur   

Voornaam:

Achternaam:

Straatnaam:

Huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Emailadres:

Telefoonnummer:

Bank-Gironummer:

Mijn donatie bestaat uit: —Kies een optie—Eenmalige stortingMaandelijkse stortingDriemaandelijkse stortingHalfjaarlijkse stortingJaarlijkse storting van €

Dit bedrag wordt: welniet met automatisch van mijn bank/giro rekening overgemaakt, met ingang van

Daar wij niet met acceptgiro’s werken, zouden wij het erg op prijs stellen, wanneer u AUTOMATISCH zou willen betalen. Dit moet u dan zelf even met uw bank regelen. Heel hartelijk dank voor uw hulp!

Wanneer u zich NIET elektronisch wilt aanmelden, maar een donatieformulier wilt afdrukken en versturen per post, klikt u dan HIER voor het donatieformulier.

Stichting KARIBU,
Piksenweg 19A,
7645 BC Hoge Hexel

Hartelijk dank!